Kwestionariusz samooceny – jak wypełnić wzór?

Kwestionariusz samooceny PPW-K należy wypełnić jako opis codziennego funkcjonowania, a nie listę chorób. Trzeba wskazać, czego nie da się zrobić samodzielnie, jakiej pomocy wymaga dana czynność, jak często pomoc jest potrzebna i co dzieje się bez wsparcia. Rzetelny opis nie gwarantuje określonej liczby punktów, ale pozwala składowi ustalającemu WZON lepiej ocenić rzeczywisty poziom potrzeby wsparcia.

Dlaczego PPW-K ma znaczenie?

PPW-K, czyli kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem, dołącza się do wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Nie jest to wyłącznie formalny załącznik. Dokument przekazuje WZON informacje o tym, jak osoba funkcjonuje w domu, poza domem i w relacjach z innymi.

Skład ustalający bierze pod uwagę treść kwestionariusza, ale przeprowadza także obserwację, wywiad bezpośredni i własną ocenę funkcjonowania. Dlatego PPW-K powinien być spójny z codziennym życiem. Nie należy opisywać wyłącznie najlepszego dnia ani pomijać pomocy, która przez lata stała się rodzinną rutyną.

PPW-K a 32 czynności WZON – jaka jest różnica?

PPW-K i formularz 32 czynności to dwa różne dokumenty oraz dwa etapy postępowania. Kwestionariusz wypełnia osoba ubiegająca się o decyzję, natomiast ocenę punktową przeprowadza skład ustalający WZON. PPW-K jest źródłem informacji, ale nie zawiera urzędowej tabeli przeliczeniowej i sam nie przesądza o wyniku.

Jedna odpowiedź w PPW-K może dostarczać informacji potrzebnych do oceny kilku czynności. Przykładowo opis kąpieli może mieć znaczenie przy ocenie mycia całego ciała, pielęgnacji poszczególnych części ciała oraz bezpieczeństwa podczas przemieszczania się. Z kolei niektóre zagadnienia, takie jak pozostawanie samemu w domu przez co najmniej dobę, trzeba opisać szerzej w części dotyczącej innych informacji o funkcjonowaniu.

Opis medyczny czy funkcjonalny?

Nazwa choroby wyjaśnia przyczynę ograniczeń, ale nie pokazuje jeszcze, jak osoba radzi sobie z codziennymi czynnościami. W PPW-K najważniejszy jest opis funkcjonalny. Powinien odpowiadać na pytania, czy osoba rozpoznaje potrzebę wykonania czynności, rozpoczyna ją, wykonuje wszystkie etapy, kończy ją bezpiecznie i skutecznie oraz czy potrzebuje przypominania, nadzoru albo pomocy fizycznej.

Pomocna konstrukcja opisu wygląda tak: czynność → ograniczenie → sposób udzielania pomocy → częstotliwość → skutek braku wsparcia. Zamiast „mam problemy z kąpielą” można napisać: „Przy każdej kąpieli córka pomaga mi wejść do kabiny, myje plecy, nogi i stopy, osusza ciało oraz asekuruje mnie przy wyjściu. Bez jej pomocy tracę równowagę i grozi mi upadek. Kąpiel odbywa się przeciętnie trzy razy w tygodniu”.

Jak wypełnić PPW-K krok po kroku?

Przed rozpoczęciem dobrze jest przeanalizować typowy dzień, a następnie opisać każdą czynność bez umniejszania trudności i bez używania ogólników. Szczególną uwagę zwróć na poniższe obszary:

• Poruszanie się – opisz zmianę pozycji w łóżku, siadanie, wstawanie, chodzenie po mieszkaniu, schody, progi, wyjścia z domu, transport, dystans, liczbę odpoczynków i ryzyko upadku.
• Higiena i toaleta – wskaż, kto przygotowuje przybory, pomaga wejść do kabiny lub wanny, myje niedostępne części ciała, osusza, pomaga się ubrać i zabezpiecza przed upadkiem.
• Leki i troska o zdrowie – napisz, kto przygotowuje dawki, przypomina o godzinach, podaje leki, sprawdza ich przyjęcie, umawia wizyty i reaguje na pogorszenie stanu zdrowia.
• Gospodarstwo domowe – opisz zakupy, przygotowywanie posiłków, obsługę kuchenki, pranie, sprzątanie, płatności i prowadzenie spraw domowych. Sam fakt, że rodzina robi wszystko od lat, nie pokazuje jeszcze przyczyny. Trzeba wskazać, co stałoby się bez tej pomocy.
• Komunikowanie się i funkcje poznawcze – uwzględnij rozumienie pytań, przekazywanie potrzeb, pamięć, koncentrację, planowanie, podejmowanie decyzji, pilnowanie terminów oraz reagowanie w sytuacjach zagrożenia.

Przy każdej czynności opisz rodzaj wsparcia. Może ono polegać na:

• Wsparciu towarzyszącym – przypominaniu, motywowaniu, instruowaniu, naprowadzaniu, przygotowaniu przedmiotów lub przekazywaniu informacji.
• Wsparciu częściowym – asekuracji, pomocy fizycznej przy części czynności, współpracy albo przejęciu wybranych etapów.
• Wsparciu pełnym – całkowitym wykonaniu czynności za osobę albo pełnym skompensowaniu utraconej funkcji.
• Wsparciu szczególnym – zabezpieczeniu podstawowych funkcji organizmu lub ochronie osoby i otoczenia przed niebezpiecznymi zachowaniami.

Nie wpisuje się własnych wyliczeń punktowych. Należy przedstawić fakty, na podstawie których WZON może ocenić rodzaj i częstotliwość wsparcia. „Potrzebuję nadzoru” to za mało. Lepszy opis brzmi: „Córka przygotowuje każdą dawkę leku, podaje ją o właściwej godzinie i sprawdza połknięcie. Bez tej kontroli pomijam lek albo przyjmuję kolejną dawkę, ponieważ nie pamiętam wcześniejszego przyjęcia”.

Sprzęt wspomagający również trzeba opisać w kontekście samodzielności. Sam balkonik, wózek, aparat słuchowy czy siedzisko prysznicowe nie oznacza, że czynność jest wykonywana niezależnie. Napisz, kto przygotowuje urządzenie, czy trzeba pomagać przy transferze, pokonywaniu progów, ustawianiu sprzętu i reagowaniu na awarie.

Nie opisuj wyłącznie tego, co osoba potrafi zrobić w wyjątkowo dobrym momencie. Wskaż typowe funkcjonowanie oraz zakres pomocy w dniach gorszych.

Przy zmiennym stanie zdrowia podaj, jak często występują dni lepsze i gorsze, jak długo trwa zaostrzenie i które czynności stają się wtedy niemożliwe. Przykład: „Przez około 20 dni w miesiącu nie wstaję samodzielnie z łóżka. W pozostałe dni przechodzę do siadu po kilku próbach, ale nadal wymagam podtrzymania przy wstawaniu”.

Gdzie opisać czynności oceniane później przez WZON?

Poniższe zestawienie ma charakter orientacyjny. Nie jest urzędową tabelą przeliczeniową, lecz pomaga powiązać obszary PPW-K z późniejszą oceną WZON:

Jeśli konkretna trudność nie ma osobnej rubryki, wykorzystaj część dotyczącą innych informacji o funkcjonowaniu. Możesz tam opisać między innymi pozostawanie samemu w domu przez dobę, korzystanie z telefonu i Internetu, transakcje finansowe, inicjowanie posiłków, higieny i leczenia, a także problemy występujące nocą. Gdy miejsca jest za mało, można dołączyć podpisane uzupełnienie odnoszące się do konkretnych części formularza.

Co zrobić, gdy osoba nie może samodzielnie wypełnić lub podpisać formularza?

Najpierw trzeba rozróżnić dwie sytuacje. Jeżeli osoba rozumie pytania i samodzielnie udziela odpowiedzi, ale nie może pisać z przyczyn fizycznych, bliska osoba może zapisać treść dyktowaną przez wnioskodawcę. W części II należy wskazać, kto fizycznie wypełnił dokument. Osoba zainteresowana powinna podpisać formularz, jeśli jest w stanie.

Jeżeli natomiast osoba z powodu zaburzeń świadomości, znacznych zaburzeń poznawczych, niepełnosprawności intelektualnej lub zaburzeń psychicznych nie jest w stanie dokonać samooceny, należy zaznaczyć właściwą opcję w części II i opisać przyczynę. W takim przypadku nie wypełnia ona pozostałych części i nie składa podpisu w zwykły sposób.

Przy całkowitej niemożności podpisania trzeba odnotować ten fakt w formularzu. W określonych sytuacjach zastosowanie może mieć oświadczenie z odciskiem palca i podpisem osoby działającej w imieniu zainteresowanego, a gdy stan osoby nie pozwala na świadome wyrażenie woli, mogą być potrzebne dodatkowe dokumenty, w tym pełnomocnictwo lub umocowanie wynikające z przepisów. W praktyce zdarzają się rozbieżności między WZON-ami, dlatego przy nietypowej sytuacji należy sprawdzić aktualne wymagania zespołu i podstawę prawną, zamiast zostawiać formularz pusty lub niepodpisany.

Jak przygotować dziennik pomocy?

Przez 7–14 dni zapisuj czynności, przy których potrzebna jest pomoc. Notatki pozwalają odtworzyć typowy dzień, zauważyć wsparcie wykonywane automatycznie przez rodzinę i opisać różnice między lepszym a gorszym funkcjonowaniem. Zapisuj przede wszystkim:

• godzinę i konkretną czynność,
• etapy wykonane samodzielnie,
• czynności wykonane przez inną osobę,
• rodzaj pomocy – przypominanie, instruktaż, asekuracja albo wyręczenie,
• czas trwania wsparcia i skutek jego braku.

Przykładowa notatka może brzmieć: „7:30 – wstawanie. Samodzielnie obróciłem się na bok. Żona podniosła tułów, przełożyła nogi i asekurowała mnie przez osiem minut. Bez pomocy straciłbym równowagę”. Takie informacje są znacznie bardziej użyteczne niż zdanie „żona pomaga mi rano”. Zachowaj kopię PPW-K i dziennika. Mogą pomóc w przygotowaniu do wywiadu i sprawdzeniu spójności dokumentów.

Lista kontrolna przed wysłaniem PPW-K

Przed złożeniem dokumentu sprawdź:

• czy odpowiedziano przy każdej wymaganej pozycji,
• czy opisano czynności, a nie tylko nazwy chorób,
• czy wskazano wszystkie etapy, których osoba nie wykonuje samodzielnie,
• czy opisano pomoc rodziny, jej zakres i częstotliwość,
• czy podano skutki braku wsparcia oraz ryzyko dla bezpieczeństwa,
• czy uwzględniono przypominanie, instruowanie, motywowanie i nadzór,
• czy wyjaśniono, czy sprzęt zapewnia pełną, czy tylko częściową samodzielność,
• czy opis obejmuje dni lepsze i gorsze,
• czy w części dotyczącej innych informacji wpisano ważne trudności bez osobnej rubryki,
• czy ogólna ocena funkcjonowania jest zgodna z opisami szczegółowymi,
• czy wpisano datę i miejscowość,
• czy dokument został prawidłowo podpisany albo wyjaśniono niemożność złożenia podpisu.

Najlepszy wzór PPW-K nie polega na kopiowaniu gotowych odpowiedzi. Formularz powinien opisywać konkretną osobę, jej typowy dzień oraz rzeczywisty zakres potrzebnej pomocy. Zasada jest prosta: pokaż, co osoba robi samodzielnie, czego nie może wykonać, kto i jak pomaga, jak często wsparcie jest potrzebne oraz co wydarzyłoby się bez niego.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej analizy prawnej ani funkcjonalnej. Aktualne wymagania dotyczące formularza i podpisu warto potwierdzić w właściwym WZON.